0543-3258673
0543-3258573
让人惊心的“穿透性心脏外伤”
2016-06-19 09:06:00 来源:临床技能实训中心 作者:临床技能实训中心 浏览:521次 字体:【

穿透性心脏外伤是由一类强力、高速、锐利的异物穿透胸壁或它处进入心脏所致,少数因胸骨或肋骨骨折断端猛烈移位穿刺心脏引起,心脏穿透伤均有心包破损,有时心脏伤口有多处,这在刺入伤和枪弹伤中尤为多见。


一、分类:


I型为临床死亡,运送过程中和送达时无生命体征(无意识、无脉搏、无血压);


II型为濒死型,运送过程中有明确生命体征,送达时生命体征微弱(有意识、脉搏微弱、血压测不着)


III型为循环衰竭型,病人表现为失血性休克和/或明确心包填塞(意识清楚、脉搏清楚、血压低);


IV型为循环稳定型,病人无显著循环衰竭表现(意识清楚、脉搏有力、血压基本正常)   


二、病因:


1.高速异物所致的损伤。高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物,这在战时尤为多见,平时也常见到,这类损伤常与胸部、腹部外伤同时存在,是穿透性心脏损伤最常见的原因。


2.胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤。多是由交通事故或工业事故所致。


3.其他原因:心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤,偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤。


三、表现:


1.以失血性休克为主:由于心包伤口足够大,心脏流出的血液流入胸腔所致;


2.以心包压塞征表现为主:典型者出现Beck 三联征,即静脉压升高、动脉压降低、心音遥远。


四、检查:


1.胸部CT检查:如果伤情允许优选胸部CT,因胸部CT 在检查时就能通过断层扫描迅速作出判断,而不必等到照片打印出来再作分析。


2.静脉压的测定


静脉压的测定对鉴别心包压塞和急性失血有很大帮助,中心静脉压的升高是心包压塞早期体征之一,如果是胸内大出血,血容量未纠正前,静脉压上升,颈静脉怒张和奇脉者不明显,即使出现了完全的循环衰竭,中心静脉压仍可正常,迅速补充血容量后,中心静脉压即可见异常升高,大于15cmH2O时有诊断价值,中心静脉压需反复测量,同时要做到:①调整好测量零点;②测量时管内的水柱应随呼吸而波动;③要在病人安静状态下测定。


3.超声心动图检查


超声心动图检查对心包压塞、心脏异物、血心包、心脏瓣膜和室间穿孔的诊断帮助较大,同时也可估计心包积血量,但当心包内积血已凝固时,误诊率较高。


4.心包穿刺


心包穿刺对心包压塞的诊断和治疗都有很大价值,但当心包腔内血液凝结时,可出现假阴性,需值得注意。


5.X线检查


X线检查对诊断急性心脏损伤的帮助不大,但胸片可以显示血胸,气胸,金属异物或其他脏器的合并伤存在情况,如胸片示心包内有液平面则有诊断意义,胸透下,心包压塞者心搏减弱。


6.心电图检查


一般表现不典型,对诊断帮助不大,如有电压降低,S-T段改变,可协助诊断。


五、治疗


心脏创伤应以手术治疗为主,清除心包腔内血块和积血,修补缝合心脏裂口,才能及早解除心包压塞征,控制出血,以及预防并发心包炎。


治疗原则:凡有血流动力学意义的穿透性心脏损伤均应尽快手术治疗,及早解除心包压塞,控制出血,预防并发症。


(一)抢救


1.抗休克治疗:尽快放置中心静脉测压管,快速静脉输血和补液,补充血容量,支持血液循环,这是抢救成功的至关重要的步骤,同时可适当予以升压药物治疗。


2.保持呼吸道通畅,支持呼吸功能。如呼吸道欠通畅或神志昏迷,应迅速气管插管人工呼吸,伴有大量血胸或气胸者,应胸腔插管行闭式引流,促使肺膨胀改善呼吸。


3.心包穿刺 对确诊心包压塞者,应紧急行心包穿刺术,能使某些垂危病人情况立刻好转,但如继续出血,病情仍会恶化,如穿刺针附有塑料导管,可留置导管直至手术减压,放出心包内积血为止。


(二)手术治疗


1.手术适应证: 心肌穿透伤伴心包压塞或进行性出血性休克者,或心包穿刺减压后又迅速出现心包压塞征者,都应立即手术治疗,如循环环已停止或一般状况太差,应立即在急诊室内开胸手术,其余病例经详细检查,如果有确凿无疑的病变,尤其有心包填塞症状或出血导致血压下降,须手术治疗。


2.术前特殊处理 如果刺入心脏的刺伤物如尖刀,仍留在胸壁,手术前不宜急于拔出;手术前发生心脏骤停,须紧急开胸作心脏挤压,解除心包填塞,并以手指暂时控制出血部位,改善心排血量。


    3.麻醉以气管插管全身麻醉为宜,手术开始时,给以少量浅麻醉,并大量给氧,全身麻醉能扩张周围血管,正压呼吸可进一步影响静脉血回流,易诱发心脏停搏,因此,麻醉诱导时要准备紧急开胸,并在切开胸膜前不行间歇正压呼吸,病情危急,神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉。


4.体位和切口 取平卧位,受伤侧抬高30°,广泛消毒前胸皮肤,切口的选择根据穿透伤的路径与伤情,须能良好显露心脏伤口,最常采用的切口为左胸前外切口,经第四肋间进胸,必要时可切断第四、五肋软骨,以增加显露,创伤进口在右侧者,则于右侧采用前外切口,如一侧显露不佳,可延伸切口,至对侧横断胸骨,并结扎胸廓内血管,疑有心包内大血管损伤者,宜做正中切口,前述的剑突下心包开窗术除用于诊断和急救外,亦可在拟定手术时先实施,待发现有血心包,再延长切口,做胸骨下右劈开。


5.心脏修补术 在心包压塞时,心包张力极高,一旦切开减压,血液涌出,患者即可有血流动力学上的改善,应迅速补充血容量,扩大心包切口,清除血块,显露心脏佫口,用手指按压暂止血,然后即可进行修补缝合,心房伤口多数可用无创钳钳夹止血,大的心脏裂口,在缝合时可能再次引起失血,应迅速补充血容量,稳定循环,以便有充裕的时间进行伤口修补。


】【打印关闭】 【返回顶部
健康咨询热线:
0543-3258673

地址:山东省滨州市滨城区黄河三路525号