胸痛,既常见又复杂。由于常见,让人们常常忽略那些轻微的可以忍受的疼痛;由于复杂,让人们对疼痛的真相难溯其源。临床表明,来自胸壁、心血管、呼吸系统、纵膈及膈下、肝脾等部位的疾病均可引起胸痛,要在如此纷繁众多的原因中找出真相,难度颇大。而那些剧烈的胸痛,多数是致死性的信号。因此,对于医生来说,如何快速、准确地找到原因,是急诊处理的难点和重点。
面对剧烈胸痛这个诡异的症状,心脏外科医生的首要任务是排查心血管疾病,特别是那些致死性的心血管疾病。我们认为,针对患者自诉的剧烈胸痛,主要考虑以下几种疾病。
急性心肌梗死
胸痛与心绞痛类似,但持续时间常>30分钟,硝酸甘油无法有效缓解。但是,尤其是既往高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、冠心病家族史的患者部分老年、糖尿病等患者症状可不典型,也可无临床体征。而结合病史和临床以及相关检查尤为关键,对临床提示新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔或乳头肌断裂的可能。
对于心电图典型的ST段抬高或压低的改变易于识别。但需注意的是,心电图的改变一定要结合病史进行解读,避免“就图论图”。心电图ST段抬高的改变可见于典型急性心肌梗死患者,也可见于急性心肌炎、急性肺栓塞、主动脉夹层等少见情况。
而肌钙蛋白检测已成为心肌梗死诊断的必要条件。对就诊时肌钙蛋白正常者,需6 h或胸痛后6~12 h重复观察肌钙蛋白变化。肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死,急性心肌梗死引起的肌钙蛋白升高,多存在短时间内的起落变化。