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危机生命的剧烈胸痛
作者:刘宝辉 发表时间:2016-06-19 12:56:03 点击: 100次

胸痛,既常见又复杂。由于常见,让人们常常忽略那些轻微的可以忍受的疼痛;由于复杂,让人们对疼痛的真相难溯其源。临床表明,来自胸壁、心血管、呼吸系统、纵膈及膈下、肝脾等部位的疾病均可引起胸痛,要在如此纷繁众多的原因中找出真相,难度颇大。而那些剧烈的胸痛,多数是致死性的信号。因此,对于医生来说,如何快速、准确地找到原因,是急诊处理的难点和重点。

面对剧烈胸痛这个诡异的症状,心脏外科医生的首要任务是排查心血管疾病,特别是那些致死性的心血管疾病。我们认为,针对患者自诉的剧烈胸痛,主要考虑以下几种疾病。 

急性心肌梗死 

胸痛与心绞痛类似,但持续时间常>30分钟,硝酸甘油无法有效缓解。但是,尤其是既往高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、冠心病家族史的患者部分老年、糖尿病等患者症状可不典型,也可无临床体征。而结合病史和临床以及相关检查尤为关键,对临床提示新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔或乳头肌断裂的可能。

对于心电图典型的ST段抬高或压低的改变易于识别。但需注意的是,心电图的改变一定要结合病史进行解读,避免就图论图。心电图ST段抬高的改变可见于典型急性心肌梗死患者,也可见于急性心肌炎、急性肺栓塞、主动脉夹层等少见情况。

而肌钙蛋白检测已成为心肌梗死诊断的必要条件。对就诊时肌钙蛋白正常者,需6 h或胸痛后6~12 h重复观察肌钙蛋白变化。肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死,急性心肌梗死引起的肌钙蛋白升高,多存在短时间内的起落变化。

主动脉夹层

 

主动脉夹层及大血管疾病,其胸痛剧烈,常骤然发生,多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛,程度难以忍受,可伴有休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关,随着夹层血肿的扩展,疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。尤其是具有大血管疾病家族史的患者。需要注意的是,也有少数患者胸痛症状并不明显,仅表现为胸部不适

 

主动脉CTA为检查大血管疾病的金标准,在对主动脉全程扫查,包括胸骨旁、胸骨上窝、剑突下、腹部、髂窝甚至大腿,排除主动脉内的伪像, 以判断夹层的分型、破口及有无其他重要脏器损伤。

急性肺栓塞

 

 

除呼吸困难外,胸痛是其常见症状,较大的栓子可呈剧烈的挤压痛,位于胸骨后,难以忍受。超声心动图是急性肺栓塞影像诊断学的重要部分,直接征象为发现肺动脉主干及左右肺动脉分支内的团块回声,间接征象为右心扩大、肺动脉增宽、室间隔运动异常、三尖瓣反流及肺动脉高压等肺循环障碍的表现。这些间接征象提示应进行下肢静脉血管超声检查。应结合临床、心电图、血浆中的二聚体等进行诊断,而明确诊依赖于放射性核素肺扫描或肺动脉造影。